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※お申込の前に、必ず約款をお読み頂けます様お願い申し上げます ※
下記のフォームにご記入して、送信ボタンを押して下さい

■赤い四角は必須入力項目です
　英数字は半角でご記入下さい
サーバご契約者情報
■ご契約者名 　
例：株式会社アイ･ティ･プロジェクト
※略さず、正式名称をご記入ください
■ふりがな 　
例：かぶしきがいしゃあい・てぃ・ぷろじぇくと
※ひらがなでご記入ください
■郵便番号 〒
例：989-3122
■住所 　
　マンション・アパート名
例：宮城県仙台市青葉区栗生3-7-4 B101
※都道府県からご記入ください
■電話番号 　
例： 022-392-3664（市外局番から）
■FAX番号 　 　
例： 022-392-3720（市外局番から）
■メールアドレス 　
例：itp@○○.iij4u.or.jp　
サーバ設定の関係上、必ず現在ご利用中のプロバイダーメールアドレスをご入力下さい。
※ご入力のアドレスが間違っていた場合、ご連絡が出来ませんのでご確認下さい
■ホームページURL 　
※現在HPを持っている場合のみご記入ください
■年齢 　 歳
※未成年者のご契約には保護者の同意が必要です

■ご希望のタイプを、お選びください。
タイプご利用料金ディスク容量
　ENTRY （1年）
月 \1,029-
50Ｍ
　STANDARD （1年）
月 \3,129-
100Ｍ
　ADVANCE （1年）
月 \5,229-
300Ｍ
発行メールアドレスとご入金情報
お客様には下のご希望メールアカウントとは別に、
連絡用メールアドレスが自動的に1つ発行されます。
※取得したドメインのinfo@アドレスになります
■メールアカウント ※ お好みのメ−ルアカウントを記入して下さい
　小文字の半角英数文字でご記入下さい
　　　ENTRY：３個/STANDARD：５個/ADVANCE：１０個
　　　お申込み後に該当数残りのアカウント追加可能です。

　第一希望： @ご利用ドメイン
　第二希望： @ご利用ドメイン
　第三希望： @ご利用ドメイン
　第四希望： @ご利用ドメイン
　第五希望： @ご利用ドメイン
　第六希望： @ご利用ドメイン
　第七希望： @ご利用ドメイン
　第八希望： @ご利用ドメイン
　第九希望： @ご利用ドメイン
　第十希望： @ご利用ドメイン
■お支払方法 ※ ENTRYは年間一括前払い（銀行振込）、 STANDARD・ADVANCEは年間一括前払い/月々口座振替のどちらかからお選び頂けます。
●口座振替の場合
毎月、振替手数料が２１０円加算されます。
　 　銀行振込での年間一括前払い
　 　月々口座振替
■お振込み名義 ※　お申込者名と違う場合のみご記入ください
　
ご利用ドメイン
■ドメイン名 　 ．
例：　it-serve　/　ne.jp

ドメイン情報

■現在のレジストラ
　もしくは管理会社
よくわからない場合は取得した会社名など、おわかりになる範囲でご記入下さい
　
例：お名前.com
　　NSI
　　株式会社○○

■ドメインの管理

　お客様ご自身で管理
　弊社に管理の移管を希望

現在ドメインの管理をされている組織や状況などによっては、管理の移管に時間がかかったり、稀にですが移管自体が不可能な場合がございますので予めご了承下さい。また、お急ぎの場合は通信欄にその旨をご記入下さい


■重　要！		 ←会員規約(約款）に同意の方はチェックして下さい
　※ チェックの無い場合お申込は無効となります

■通信欄
※ ご要望やご質問、注意点がございましたらこちらにどうぞ
　

●●● お疲れ様でした ●●●

ご記入内容にお間違えが無ければ、下の送信ボタンを押して下さい。

最近メールアドレスのご入力部分が間違っていてご請求メールが
送信できない場合があります。再度ご確認いただければ幸いです

　
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