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※お申込の前に、必ず約款をお読み頂けます様お願い申し上げます ※
下記のフォームにご記入して、送信ボタンを押して下さい

■赤い四角は必須入力項目です
　英数字は半角でご記入下さい
サーバご契約者情報
■ご契約者名 　
例：株式会社アイ･ティ･プロジェクト
※略さず、正式名称をご記入ください
■ふりがな 　
例：かぶしきがいしゃあい・てぃ・ぷろじぇくと
※ひらがなでご記入ください
■郵便番号 〒
例：989-3122
■住所 　
　マンション・アパート名
例：宮城県仙台市青葉区栗生3-7-4 B101
※都道府県からご記入ください
■電話番号 　
例： 022-392-3664（市外局番から）
■FAX番号 　 　
例： 022-392-3720（市外局番から）
■メールアドレス 　
例：itp@○○.iij4u.or.jp　
サーバ設定の関係上、必ず現在ご利用中のプロバイダーメールアドレスをご入力下さい。
※ご入力のアドレスが間違っていた場合、ご連絡が出来ませんのでご確認下さい
■ホームページURL 　
※現在HPを持っている場合のみご記入ください
■年齢 　 歳
※未成年者のご契約には保護者の同意が必要です

■ご希望のタイプを、お選びください。
タイプご利用料金ディスク容量
　ENTRY （1年）
月 \1,029-
100Ｍ
　STANDARD （1年）
月 \3,129-
200Ｍ
　ADVANCE （1年）
月 \5,229-
300Ｍ
発行メールアドレスとご入金情報
お客様には下のご希望メールアカウントとは別に、
連絡用メールアドレスが自動的に1つ発行されます。
※取得したドメインのinfo@アドレスになります
■メールアカウント ※ お好みのメ−ルアカウントを記入して下さい
　小文字の半角英数文字でご記入下さい
　　　ENTRY：３個/STANDARD：５個/ADVANCE：１０個
　　　お申込み後に該当数残りのアカウント追加可能です。

　第一希望： @ご利用ドメイン
　第二希望： @ご利用ドメイン
　第三希望： @ご利用ドメイン
　第四希望： @ご利用ドメイン
　第五希望： @ご利用ドメイン
　第六希望： @ご利用ドメイン
　第七希望： @ご利用ドメイン
　第八希望： @ご利用ドメイン
　第九希望： @ご利用ドメイン
　第十希望： @ご利用ドメイン
■お支払方法 ※ ENTRYは年間一括前払い（銀行振込）、 STANDARD・ADVANCEは年間一括前払い/月々口座振替のどちらかからお選び頂けます。
●口座振替の場合
毎月、振替手数料が２１０円加算されます。
　 　銀行振込での年間一括前払い
　 　月々口座振替
■お振込み名義 ※　お申込者名と違う場合のみご記入ください
　
代行取得をご希望のドメイン
■第一希望 　 ．
■第二希望 　 ．
■第三希望 　 ．

ドメイン登録者情報

■組織名
　もしくは
　個人名
漢字 　
例：株式会社アイ・ティ・プロジェクト
（登記簿上の正式名称を記入して下さい。(○○会社が必ず付きます））
CO.JPドメイン名は、１組織に１つの割り当てとなりますので、既にCO.JPをお持ちの場合は申請しても取得することは出来ませんのでご注意下さい。
かな 　
例：かぶしきがいしゃあい・てぃ・ぷろじぇくと
（ひらがなで記入してください）
英字 　 　※半角記入
例：intelligent techology project co.,ltd.
（特に決まっていない場合でも記入してください）
■メールアドレス
　 半角小文字
例：itp@ff.iij4u.or.jp
ドメインのWhoisデータベースに登録するメールアドレスです。
必ずご記入ください。
（プロバイダーアドレス推奨）

■郵便番号

〒
　例：989-3122
■住所

漢字

　
例：宮城県仙台市青葉区栗生3-7-4
英字 　 　※半角記入
例：3-7-4 kuriu,Aoba,Sendai,Miyagi

■電話番号

　
例：022-392-3664（必ず市外局番から）

■ファックス番号

　
例：022-392-3720（必ず市外局番から）

■ここから先は、CO.JPドメインがご希望ドメインに入っている場合のみご記入ください■

CO.JPドメイン必要情報

■代表者名

漢字

　
例：鈴木一郎
英字 　 　※半角記入
例：SUZUKI,ICHIRO
（姓，名の順で記入します　姓と名の間に半角コンマを入れるのが一般的です）
■肩書き
漢字　
例：代表取締役
英字 　 　※半角記入
例： Representative Director

■連絡担当者
（申請組織内の人物である必要があります）

漢字

　
例：高橋二郎
英字 　 　※半角記入
例：TAKAHASHI,JIRO
（姓，名の順で記入します　姓と名の間に半角コンマを入れるのが一般的です）
■連絡担当者
　　肩書き
漢字　
例：総務部長
英字 　 　※半角記入
例： a general manager.
■連絡担当者
　　メールアドレス
 　 ※半角記入
例：takahashi@it-p.co.jp
ドメインのWhoisデータベースに登録する連絡担当者のメールアドレスです
ご記入が無い場合は登録者情報のメールアドレスと同じものを登録致します
■登記年月日
　
例：1999/10/05
法人の登記年月日を記入します
■登記地住所
（登録者情報で記入頂いた住所と同一であれば省略可能)
郵便
番号 		〒
例：989-3122
漢字　
例：宮城県仙台市青葉区栗生3-7-4
都道府県から記入します（英数記号は半角）
英字 　 　※半角記入
例：3-7-4 kuriu,Aoba,Sendai,Miyagi

■重　要！		 ←会員規約(約款）に同意の方はチェックして下さい
　※ チェックの無い場合お申込は無効となります

■通信欄
※ ご要望やご質問、注意点がございましたらこちらにどうぞ
　

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