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※お申込の前に、必ず約款をお読み頂けます様お願い申し上げます ※
下記のフォームにご記入して、送信ボタンを押して下さい

■赤い四角は必須入力項目です
　英数字は半角でご記入下さい

■ご契約者名	例：株式会社アイ･ティ･プロジェクト　※略さず、正式名称をご記入ください
■ふりがな	例：かぶしきがいしゃあい・てぃ・ぷろじぇくと　※ひらがなでご記入ください
■郵便番号	〒　例：989-3122
■住所	マンション・アパート名　例：宮城県仙台市青葉区栗生3-7-4 B101 　※都道府県からご記入ください
■電話番号	例： 022-392-3664（市外局番から）
■FAX番号	例： 022-392-3720（市外局番から）
■メールアドレス	例：itp@○○.iij4u.or.jp　サーバ設定の関係上、必ず現在ご利用中のプロバイダーメールアドレスをご入力下さい。　※ご入力のアドレスが間違っていた場合、ご連絡が出来ませんのでご確認下さい
■ホームページURL	※現在HPを持っている場合のみご記入ください
■年齢	歳　※未成年者のご契約には保護者の同意が必要です

■ご希望のタイプを、お選びください。
タイプ	ご利用料金	ディスク容量
ENTRY （1年）	月 \1,029-	100Ｍ
STANDARD （1年）	月 \3,129-	200Ｍ
ADVANCE （1年）	月 \5,229-	300Ｍ

■アカウントID	※ お好みのアカウントIDを記入して下さい　半角英数文字でご記入下さい　第一希望：http://cgi.it-serve.ne.jp/~ 　第二希望：http://cgi.it-serve.ne.jp/~ 　第三希望：http://cgi.it-serve.ne.jp/~
お客様には下のご希望メールアカウントとは別に、連絡用メールアドレスが自動的に1つ発行されます。 ※上のアカウント（URL)で採用となりましたアカウントと同一アカウントのメールアドレスとなります。
■メールアカウント	※ お好みのメ－ルアカウントを記入して下さい　小文字の半角英数文字でご記入下さい　　　ENTRY：３個/STANDARD：５個/ADVANCE：１０個　　　お申込み後に該当数残りのアカウント追加可能です。　第一希望： @cgi.it-serve.ne.jp 　第二希望： @cgi.it-serve.ne.jp 　第三希望： @cgi.it-serve.ne.jp 　第四希望： @cgi.it-serve.ne.jp 　第五希望： @cgi.it-serve.ne.jp 　第六希望： @cgi.it-serve.ne.jp 　第七希望： @cgi.it-serve.ne.jp 　第八希望： @cgi.it-serve.ne.jp 　第九希望： @cgi.it-serve.ne.jp 　第十希望： @cgi.it-serve.ne.jp
■お支払方法	※ ENTRYは年間一括前払い（銀行振込）、 STANDARD・ADVANCEは年間一括前払い/月々口座振替のどちらかからお選び頂けます。 ●口座振替の場合　毎月、振替手数料が２１０円加算されます。　振替手続き用紙を送付いたします。記入捺印後、弊社までご返送ください。　尚、手続き完了まで時間がかかりますので、　サーバ・ドメイン設定費用と月額費用の2ヵ月分を　初期費用としてお振込頂いております。　　銀行振込での年間一括前払い　　月々口座振替
■お振込み名義	※　お申込者名と違う場合のみご記入ください

■重　要！	←会員規約(約款）に同意の方はチェックして下さい　※ チェックの無い場合お申込は無効となります
■通信欄	※ ご要望やご質問、注意点がございましたらこちらにどうぞ

●●● お疲れ様でした ●●●

ご記入内容にお間違えが無ければ、下の送信ボタンを押して下さい。

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送信できない場合があります。再度ご確認いただければ幸いです

　

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